Starter Offerte

AANVRAAG OFFERTE STARTERSPAKKET JONGE ARCHITECTEN

1. Opslaan en delen van het formulier

Dit formulier is toegankelijk via een unieke link. Hierdoor kan je:

• Het formulier bewaren en in meerdere keren afwerken
• De link naar een andere partij (bv. je architect of makelaar) sturen om je te helpen bij het invullen

Stuur een link naar mijn e-mailadres *

2. Makelaar

Naam

Ondernem. nr.

Straat

Nr

Bus

Postcode

Gemeente

Land

Telefoon

Fax

Email

Nr. Protect

Indien U geen makelaar wenst, klik op volgende

3. Verzekeringnemer

Titel *

Naam *

Voornaam *

Straat *

Nr *

Bus

Postcode *

Gemeente *

Land

Telefoon *

Fax

Email *

Website

Burgerlijke staat

Geboortedatum *

Aanvangsdatum stage *

Ondernem.nr. *

Datum van inschrijving op de tabel van de orde van de Architecten *

Diploma

Type *

Jaar *

Instituut *

*

Diploma

4. Polis(sen) gewenst

Voor welke polissen wenst u offerte te ontvangen? *

BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID (inclusief advocaats– en expertkosten)

RECHTSBIJSTAND

ONGEVALLEN A24+

8. A24+: Andere verzekeringen en Gewenste A24+ formule

Andere verzekeringen

Werden nog ongevallen- of invaliditeitsverzekeringen bij andere maatschappijen afgesloten? *

Ja

Nee

Bij welke maatschappij(en)? *

Onder welk polisnummer? *

Voor welke bedragen? *

Werd de verzekering stopgezet?

Ja

Nee

Zo ja, door wie? *

Om welke reden? *

Werd een dergelijke verzekering reeds geweigerd? *

Ja

Nee

Om welke reden? *

Gewenste formule voor de polis ongevallen A24+

Te verzekeren jaarbezoldiging *

De verzekeringnemer verklaart dat het bedrag van de te verzekeren jaarbezoldiging niet hoger is dan 80 % van de jaarlijkse nettobedrijfsinkomsten van de verzekerde.

Welke formule wenst u? *

Formules

Familieformule

Basisformule

Overlijden (kapitaal)

4x verz. jaarb.

2x verz. jaarb.

Blijvende ongeschiktheid (kapitaal)

8x verz. jaarb.

10x verz. jaarb.

Tijdelijke ongeschiktheid (dagvergoeding)

verz. jaarb. / 365

*

De verzekeringnemer verklaart dat het bedrag van de te verzekeren jaarbezoldiging niet hoger is dan 80 % van de jaarlijkse nettobedrijfsinkomsten van de verzekerde.

Aangezien de waarborg voor gewaarborgd inkomen ongevallen A24+ geen deel uitmaakt van uw vraag, kan u naar het volgende scherm gaan.

9. Wet op de privacy

Protect hecht belang aan uw privacy. Hoewel de meeste informatie die door Protect gevraagd wordt geen persoonlijke gegevens bevat, is het niet uitgesloten dat de verzekeringnemer om persoonlijke informatie gevraagd wordt. Deze gegevens zullen enkel gebruikt worden in het kader van het verschaffen van de aangevraagde informatie en teneinde een optimale service te verlenen. De gebruiker beschikt over het recht om de verwerkte gegevens in te zien en ze eventueel te verbeteren. De persoonsgegevens worden niet doorgegeven aan derden.

De verzekeringnemer geeft hierbij toestemming aan Protect om zijn persoonlijke gegevens te verzamelen, bewaren en te verwerken in het kader van het doel waarvoor zij worden verstrekt. *

Protect verbindt er zich toe ten alle tijde de bepalingen van de Algemene Verordering Gegevensbescherming na te leven zowel met betrekking tot de behandeling van de gegevens als met betrekking tot de verspreiding ervan. Protect zal ten alle tijde het toegangsrecht tot de gegevens van de verzekeringnemer eerbiedigen, evenals zijn recht om vergeten te worden. Protect bevestigt alle nodige beveiligingsmaatregelen te hebben genomen die voormelde verordering vereist.

10. Verklaringen

De verzekeringnemer verklaart hierbij dat bovenvermelde verklaringen stroken met de werkelijkheid, zonder enige verzwijging of valse verklaring. Gelieve alle documentatie toe te voegen die de verzekeraar van nut kan zijn ter appreciatie van het risico (Conform de wettelijke mededelingsplicht). Dit voorstel dient als basis voor de tarificatie en zal deel uitmaken van de verzekeringspolis. Door het overmaken van deze gegevens aan Protect verbindt de verzekeringnemer zich niet tot het afsluiten van een verzekeringspolis. *

De verzekeringnemer verklaart hierbij uitdrukkelijk dat alle informatie mag bezorgd worden via duurzame drager zoals een USB stick of een beveiligde website i.p.v. op papier. Hiervoor geeft hij zijn e-mail adres op als onweerlegbaar bewijs van toegang tot het Internet en het elektronisch communicatiemiddel. Via het opgegeven e -mail adres zal hij op de hoogte gebracht worden van het webadres en de plaats waar hij toegang kan krijgen tot de informatie. *

Ondergetekende bevestigt tevens uitdrukkelijk dat alle communicatie via het opgegeven e-mailadres kan gebeuren. *

Ingevuld door: *

Verzekeringnemer

Makelaar

Ik heb nog volgende precisering m.b.t. mijn offerteaanvraag:

Ik heb nog volgende precisering m.b.t. mijn offerteaanvraag:

NV Protect - Jetse steenweg 221 , 1080 Brussel - NBB : 1.009 - RPR : 0440.719.894
IBAN : BE39 5230 8020 3719 - BIC : TRIOBEBB

*TEST*