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| | Demande d'offre Responsabilité civile géometre-expert |
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| | 1. Sauvegarde et partage du formulaire |
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| | Ce formulaire est accessible via un lien unique. Grâce à ce lien, vous pouvez:
• Sauver le formulaire et le compléter en plusieurs fois
• Envoyer le lien à d'autres personnes (architecte, agent, ...) pour vous aider à le compléter |
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| | | | | | | | | | | | | | | | | Si vous ne travaillez pas avec un courtier, passez à l'écran suivant |
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| | | | | Société ou personne physique ? * |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | Si le preneur d'assurance est une société, veuillez joindre les statuts svp. |
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| | | | | | Nombre de collabotateur(s) complémentaire(s). |
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| | | | 5. Nature de vos activités à assurer |
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| Activité à assurer |
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| | | | 6. ACTIVITES PROFESSIONNELLES |
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| | | Moyenne des honoraires bruts et valeur des travaux des 3 dernières années relatifs aux activités de géomètre-expert (hors TVA) |
| | | Honoraires: L'ensemble des montants facturés ou réclamés d'une autre manière par l'assuré (hors TVA) dans le cadre des activités à assurer. |
| | | | | | | Intervenez-vous directement ou indirectement (p.ex. via sous-traitants) en tant qu'entrepreneur/exécuteur des travaux ? * |
| | | Avez-vous encore d'autres activités professionnelles ? * |
| | | | | Etes-vous membre d'une association professionnelle ? |
| | | | | Est-ce qu’un de vos clients représente à lui seul 25 % ou plus de votre chiffre d’affaires ? |
| | | Nom et activité de ce client, ainsi que le % concerné de votre chiffre d’affaires * |
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| | Avez-vous des missions à l'étranger ? |
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| | | | | Le preneur d’assurance ou les assurés sont-ils actuellement assurés ou ont-ils été assurés pour leur responsabilité professionnelle ? * |
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| | | La police a-t-elle été résiliée par la compagnie ou les conditions ont-elles été adaptées ? * |
| | | | | La responsabilité professionnelle du preneur d'assurance ou des assurés a-t-elle déjà été mise en cause au cours des 10 dernières années ? * |
| | | Avez-vous eu des sinistres pour lesquels l'assureur a dû indemniser ? * |
| | | Si oui, veuillez indiquer par sinistre la date, la cause, le montant du sinistre ainsi que le montant pour lequel le preneur d'assurance, l'assuré ou ses associés actifs ont été tenus responsables. * |
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| | | Y a-t-il des sinistres en suspens ? * |
| | | Si oui, veuillez indiquer par sinistre la date, la cause, l'importance et une évaluation de la responsabilité. * |
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| | | Avez-vous connaissance de faute(s), commise(s) par le preneur d’assurance, l’assuré et/ou les associés actifs dans l’exercice de leurs activités professionnelles, qui pourrai(en)t donner lieu à un sinistre ? * |
| | Si oui, veuillez préciser * |
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| | | | 8. QUELLE FORMULE D'ASSURANCE SOUHAITEZ-VOUS ? |
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| | | | | Garantie pour les activités en nom propre et pour compte propre |
| | | Capitaux garantis souhaités |
| | - pour les dommages résultant de lésions corporelles : 1.500.000 EUR* par sinistre
- pour les dommages matériels et immatériels confondus: |
| | | | | - pour les objets confiés: 10.000 EUR** par sinistre. |
| | | | * lié à l'indice des prix à la consommation, l'indice de départ étant celui d'avril 2007, soit 106,26 (base 2004 = 100)
** liés à l'indice ABEX, l'indice de départ étant celui de novembre 2006, soit 648
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| Formule d'assurance |
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| | | | | Protect attache beaucoup d'importance à la protection de votre vie privée. Bien que la plupart des informations demandées par Protect ne contiennent pas de données personnelles, il n'est pas exclu que nous demandions au preneur d'assurance des données personnelles. Ces données seront utilisées uniquement dans le but de fournir les informations sollicitées et en vue de fournir un service optimal. L'utilisateur dispose d'un droit de regard et de correction, le cas échéant, de ses données personnelles. |
| | | | Protect s'engage à respecter en tous temps toutes les règles de la Règlementation Générale sur la Protection des données aussi bien vis-à-vis du traitement des données que de la circulation de ces données. Protect respectera en tous temps le droit d'accès du preneur d'assurances aux données ainsi que son droit d'oubli. Protect confirme avoir pris toutes les mesures de sécurité requises par la dite règlementation. |
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| | | | | | | | | | | | J'ai encore une précision concernant ma demande d'offre : |
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| Protect SA - Chaussée de Jette 221, 1080 Bruxelles - NBB : 1.009 - RPR : 0440.719.894
IBAN : BE39 5230 8020 3719 - BIC : TRIOBEBB |
*TEST* |
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