ENIGE WERF OFFERTE

Aanvraag offerte BA Enige werf

1. Opslaan en delen van het formulier

Dit formulier is toegankelijk via een unieke link. Hierdoor kan je:

• Het formulier bewaren en in meerdere keren afwerken
• De link naar een andere partij (bv. je architect of makelaar) sturen om je te helpen bij het invullen

Stuur een link naar mijn e-mailadres *

2. Makelaar

Naam

Ondernem. nr.

Straat

Nr

Bus

Postcode

Gemeente

Land

Telefoon

Fax

Email

Nr. Protect

Als u niet werkt met een makelaar, klik op volgende

3. Verzekeringnemer

Kwaliteit

Vennootschap

Natuurlijke persoon

keuzelijst

Ondernem.nr. *

Naam *

Voornaam *

Straat *

Nr *

Bus

Postcode *

Gemeente *

Land

Telefoon *

Email *

Diploma *
-

Jaar van het diploma

Geboortedatum *

Startdatum van de stage *

Registratie bij Orde *

Wat is je hoofdactiviteit ?
-

4. Ontwerpers te verzekeren

1

Activiteit *

Naam *

Voornaam *

Straat *

Nr *

Bus

Postcode *

Gemeente *

Email *

Telefoon *

Erelonen *

Besteedt deze architect een deel van zijn opdracht uit aan een onderaannemer?

Nee

Ja

Zo ja, welk deel en aan wie? *

Jaar van diploma *

Ik verklaar dat de stabiliteitsingenieur minstens 2 jaar ervaring heeft *

5. Antecedenten van alle te verzekeren personen

Zijn de te verzekeren personen op dit ogenblik verzekerd voor hun beroepsaansprakelijkheid (of zijn ze het geweest)?

Nee

Ja

Zo ja, bij welke maatschappij?

Werd hun polis door de maatschappij opgezegd?

Nee

Ja

Zo ja, waarom? Wanneer? *

Enkel voor de te verzekeren personen wiens beroepsaansprakelijkheid niet bij Protect verzekerd is:

Werd hun beroepsaansprakelijkheid reeds in het gedrang gebracht in de loop van de laatste 10 jaar?

Nee

Ja

Werden er schadegevallen geregeld en/of zijn er schadegevallen hangend?

Nee

Ja

Datum, oorzaak,
aard en
omvang
van de schade *

8. Wet op de Privacy

Protect hecht belang aan uw privacy. Hoewel de meeste informatie die door Protect gevraagd wordt geen persoonlijke gegevens bevat, is het niet uitgesloten dat de verzekeringnemer om persoonlijke informatie gevraagd wordt. Deze gegevens zullen enkel gebruikt worden in het kader van het verschaffen van de aangevraagde informatie en teneinde een optimale service te verlenen. De gebruiker beschikt over het recht om de verwerkte gegevens in te zien en ze eventueel te verbeteren. De persoonsgegevens worden niet doorgegeven aan derden.

De verzekeringnemer geeft hierbij toestemming aan Protect om zijn persoonlijke gegevens te verzamelen, bewaren en te verwerken in het kader van het doel waarvoor zij worden verstrekt. *

Protect verbindt er zich toe ten alle tijde de bepalingen van de Algemene Verordering Gegevensbescherming na te leven zowel met betrekking tot de behandeling van de gegevens als met betrekking tot de verspreiding ervan. Protect zal ten alle tijde het toegangsrecht tot de gegevens van de verzekeringnemer eerbiedigen, evenals zijn recht om vergeten te worden. Protect bevestigt alle nodige beveiligingsmaatregelen te hebben genomen die voormelde verordering vereist.

9. Verklaringen

De verzekeringnemer verklaart hierbij dat bovenvermelde verklaringen stroken met de werkelijkheid, zonder enige verzwijging of valse verklaring. Gelieve alle documentatie toe te voegen die de verzekeraar van nut kan zijn ter appreciatie van het risico (Conform de wettelijke mededelingsplicht). Dit voorstel dient als basis voor de tarificatie en zal deel uitmaken van de verzekeringspolis. Door het overmaken van deze gegevens aan Protect verbindt de verzekeringnemer zich niet tot het afsluiten van een verzekeringspolis. *

De verzekeringnemer verklaart hierbij uitdrukkelijk dat alle informatie mag bezorgd worden via duurzame drager zoals een USB stick of een beveiligde website i.p.v. op papier. Hiervoor geeft hij zijn e-mail adres op als onweerlegbaar bewijs van toegang tot het Internet en het elektronisch communicatiemiddel. Via het opgegeven e -mail adres zal hij op de hoogte gebracht worden van het webadres en de plaats waar hij toegang kan krijgen tot de informatie. *

Ondergetekende bevestigt tevens uitdrukkelijk dat alle communicatie via het opgegeven e-mailadres kan gebeuren. *

Dit document werd ingevuld door : *

Verzekeringnemer

Verzekeringsmakelaar

Opmerkingen :

Opmerkingen

NV Protect - Jetse steenweg 221 , 1080 Brussel - NBB : 1.009 - RPR : 0440.719.894
IBAN : BE39 5230 8020 3719 - BIC : TRIOBEBB

*TEST*