OFFRE CHANTIER UNIQUE

RC architectes et ingénieurs chantier unique

1. Sauvegarde et partage du formulaire

Ce formulaire est accessible via un lien unique. Grâce à ce lien, vous pouvez:

• Sauver le formulaire et le compléter en plusieurs fois
• Envoyer le lien à d'autres personnes (architecte, agent, ...) pour vous aider à le compléter

Envoyer un lien à mon adresse email *

2. Courtier

Nom

N° entreprise

Rue

N°

Boîte

Code postal

Localité

Pays

Téléphone

Fax

Email

N° Protect

Si vous ne travaillez pas avec un courtier, passez à l'écran suivant

3. Preneur d'assurance

Qualité

Société

Personne physique

Combo

N° entreprise *

Nom *

Prénom *

Rue *

N° *

Boîte

Code postal *

Localité *

Pays

Téléphone *

Email *

Diplôme *
-

Année du diplôme

Date naissance *

Date début stage *

Date inscription ordre *

Quelle est votre activité principale ?
-

4. Concepteurs à assurer

1

Activité *

Nom *

Prénom *

Rue *

N° *

Boîte

CP *

Localité *

Email *

Téléphone *

Honoraires *

Est-ce que cette personne confie une partie de sa mission à un sous-traitant ?

Non

Oui

Si oui, quelle partie et à qui ? *

Année du diplôme *

Je déclare que l'ingénieur stabilité a au moins 2 ans d'expérience *

5. Antécédents de toutes les personnes à assurer

Les personnes à assurer sont-elles actuellement assurées (ou l'ont-elles été) pour leur responsabilité professionnelle ?

Non

Oui

Auprès de quelle
compagnie ? *

Leurs polices ont-elles été résiliées par la compagnie ?

Non

Oui

Si oui, quand et pourquoi? *

Uniquement pour les personnes à assurer dont la responsabilité professionnelle n'est pas assurée auprès de Protect:

Leur responsabilité professionnelle a-t-elle déjà été mise en cause au cours des 10 dernières années ?

Non

Oui

Des sinistres ont-ils été réglés ou y a-t-il des sinistres en suspens ?

Non

Oui

Date, cause,
nature et
importance du
sinistre *

8. Loi sur la vie privée

Protect attache beaucoup d'importance à la protection de votre vie privée. Bien que la plupart des informations demandées par Protect ne contiennent pas des données personnelles, il n'est pas exclu que nous demandions au preneur d'assurance des données personnelles. Ces données seront utilisées uniquement dans le but de fournir les informations sollicitées et en vue de fournir un service. L'utilisateur dispose d'un droit de regard et de correction, le cas échéant, de ses données personnelles. Vos données personnelles ne seront pas communiquées à des tiers.

Le preneur d'assurance autorise Protect à rassembler, conserver et traiter ses données personnelles et ce, uniquement dans le cadre du but pour lequel elles sont fournies. *

Protect s'engage à respecter en tous temps toutes les règles de la Règlementation Générale sur la Protection des données aussi bien vis-à-vis du traitement des données que de la circulation de ces données. Protect respectera en tous temps le droit d'accès du preneur d'assurances aux données ainsi que son droit d'oubli. Protect confirme avoir pris toutes les mesures de sécurité requises par la dite règlementation.

9. Déclarations

Le preneur d'assurance confirme que les déclarations mentionnées ci-dessus correspondent à la réalité, sans aucune dissimulation ou fausse déclaration. Veuillez joindre toute documentation pouvant être utile à l'assureur pour l'appréciation du risque (conformément à l'obligation légale de déclaration du risque). Cette proposition sert de base à la tarification et fera partie intégrante de la police d'assurance. Par la transmission de ces données à Protect, le preneur d'assurance ne s'engage pas à souscrire une police d'assurance. *

Le preneur d'assurance déclare explicitement que toute information peut être transmise via un support durable tel que une clé USB ou un site web protégé en lieu et place d'un envoi papier. A cette fin, il indique son adresse email comme preuve irréfutable de l'accès à l'internet et le moyen de communication électronique. Via l'adresse e-mail communiquée, il sera mis au courant de l'adresse web et de l'endroit où il peut obtenir l'accès à l'information. *

Le soussigné confirme également explicitement que toute communication peut s'opérer via l'adresse email communiquée. *

Ce document a été rempli par : *

Le preneur d'assurance

Le courtier

Remarques :

Remarques

Protect SA - Chaussée de Jette 221, 1080 Bruxelles - NBB : 1.009 - RPR : 0440.719.894
IBAN : BE39 5230 8020 3719 - BIC : TRIOBEBB

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