A24+ OFFERTE

Aanvraag offerte gewaarborgd inkomen ongevallen A24+

1. Opslaan en delen van het formulier

Dit formulier is toegankelijk via een unieke link. Hierdoor kan je:

• Het formulier bewaren en in meerdere keren afwerken
• De link naar een andere partij (bv. je architect of makelaar) sturen om je te helpen bij het invullen

Stuur een link naar mijn e-mailadres *

2. Makelaar

Naam

Ondernemingsnr.

Straat

Nr

Bus

Postcode

Gemeente

Land

Telefoon

Fax

Email

Nr. Protect

Indien U geen makelaar wenst, klik op volgende

3. Verzekeringnemer

Naam *

Voornaam *

Straat *

Nr *

Bus

Postcode *

Gemeente *

Land

Ondernemingsnr. *

Email *

Telefoon *

4. Verzekerde

Naam *

Voornaam *

Burgerlijke staat *

Geslacht *

Geboortedatum *

Nationaliteit *

5. Begunstigde

In geval van overlijden, dient de uitbetaling te gebeuren aan een andere persoon dan aan de wettelijke erfgenamen ?

Ja

Nee

Naam *

Voornaam *

Straat *

Nr *

Bus

Postcode *

Gemeente *

Land

Geboortedatum *

Band *

6. Beroepsactiviteit van de verzekerde

Hoofdberoep *

Andere *

Bijberoep?

Nee

Ja

Welke? *

Omvatten uw beroepsactiviteiten handenarbeid?

Nee

Ja

Zo ja, omschrijf *

Zijn er beroepsbezigheden die van die aard zijn dat zij een risicoverzwaring uitmaken, of zijn er andere beroepsactiviteiten dan het beroep van ontwerper in de bouwsector met controle op de uitvoering van de werken?

Nee

Ja

Zo ja, omschrijf *

8. Gezondheidstoestand

Is de verzekerde reeds arbeidsongeschikt geweest ten gevolge van ongeval ?

Nee

Ja

Zo ja, aard van de ongeschiktheid ? *

Omstandigheden van het ongeval ? *

Duur van de ongeschiktheid ? *

Heeft de verzekerde één of ander lichaamsgebrek?

Nee

Ja

Zo ja, welke? *

Sedert wanneer? *

Invaliditeitsgraad? *

Zijn er omstandigheden die het risico verzwaren?

Nee

Ja

Zo ja, welke? *

Is de verzekerde: *

Linkshandig

Rechtshandig

Ambidexter

9. Andere verzekeringen

Werden nog ongevallen- of invaliditeitsverzekeringen bij andere maatschappijen afgesloten? *

Nee

Ja

Bij welke maatschappij(en)? *

Polisnummer? *

Voor welke bedragen? *

Werd de verzekering stopgezet?

Nee

Ja

Om welke reden? *

Werd een dergelijke verzekering reeds geweigerd?

Nee

Ja

Om welke reden? *

10. Gewenste waarborgen

Te verzekeren jaarbezoldiging *

De verzekeringnemer verklaart dat het bedrag van de te verzekeren jaarbezoldiging niet hoger is dan 80 % van de jaarlijkse nettobedrijfsinkomsten van de verzekerde.

Wilt u dat uw contract jaarlijks wordt geïndexeerd?

Nee

Ja

Welke formule wenst u? *

Formules

Formule I (basis)

Formule II

Formule III

Overlijden (kapitaal)

4x verz. jaarb.

2x verz. jaarb.

0x verz. jaarb.

Blijvende ongeschiktheid (kapitaal)

8x verz. jaarb.

10x verz. jaarb.

12x verz. jaarb.

Tijdelijke ongeschiktheid (dagvergoeding)

verz. jaarb. / 365

11. Wet op de privacy

Protect hecht belang aan uw privacy. Hoewel de meeste informatie die door Protect gevraagd wordt geen persoonlijke gegevens bevat, is het niet uitgesloten dat de verzekeringnemer om persoonlijke informatie gevraagd wordt. Deze gegevens zullen enkel gebruikt worden in het kader van het verschaffen van de aangevraagde informatie en teneinde een optimale service te verlenen. De gebruiker beschikt over het recht om de verwerkte gegevens in te zien en ze eventueel te verbeteren. De persoonsgegevens worden niet doorgegeven aan derden.

De verzekeringnemer geeft hierbij toestemming aan Protect om zijn persoonlijke gegevens te verzamelen, bewaren en te verwerken in het kader van het doel waarvoor zij worden verstrekt. *

Protect verbindt er zich toe ten alle tijde de bepalingen van de Algemene Verordering Gegevensbescherming na te leven zowel met betrekking tot de behandeling van de gegevens als met betrekking tot de verspreiding ervan. Protect zal ten alle tijde het toegangsrecht tot de gegevens van de verzekeringnemer eerbiedigen, evenals zijn recht om vergeten te worden. Protect bevestigt alle nodige beveiligingsmaatregelen te hebben genomen die voormelde verordering vereist.

12. Verklaringen

De verzekeringnemer verklaart hierbij dat bovenvermelde verklaringen stroken met de werkelijkheid, zonder enige verzwijging of valse verklaring. Gelieve alle documentatie toe te voegen die de verzekeraar van nut kan zijn ter appreciatie van het risico (Conform de wettelijke mededelingsplicht). Dit voorstel dient als basis voor de tarificatie en zal deel uitmaken van de verzekeringspolis. Door het overmaken van deze gegevens aan Protect verbindt de verzekeringnemer zich niet tot het afsluiten van een verzekeringspolis. *

De verzekeringnemer verklaart hierbij uitdrukkelijk dat alle informatie mag bezorgd worden via duurzame drager zoals een USB stick of een beveiligde website i.p.v. op papier. Hiervoor geeft hij zijn e-mail adres op als onweerlegbaar bewijs van toegang tot het Internet en het elektronisch communicatiemiddel. Via het opgegeven e -mail adres zal hij op de hoogte gebracht worden van het webadres en de plaats waar hij toegang kan krijgen tot de informatie. *

Ondergetekende bevestigt tevens uitdrukkelijk dat alle communicatie via het opgegeven e-mailadres kan gebeuren. *

Dit document werd ingevuld door : *

Verzekeringnemer

Verzekeringsmakelaar

Opmerkingen :

Opmerkingen

NV Protect - Jetse steenweg 221 , 1080 Brussel - NBB : 1.009 - RPR : 0440.719.894
IBAN : BE39 5230 8020 3719 - BIC : TRIOBEBB

*TEST*