Offre A24+

Demande d'offre revenu garanti accident A24+

1. Sauvegarde et partage du formulaire

Ce formulaire est accessible via un lien unique. Grâce à ce lien, vous pouvez:

• Sauver le formulaire et le compléter en plusieurs fois
• Envoyer le lien à d'autres personnes (architecte, agent, ...) pour vous aider à le compléter

Envoyer un lien à mon adresse email *

2. Courtier

Nom

N° entreprise

Rue

N°

Boîte

Code postal

Localité

Pays

Téléphone

Fax

Email

N° Protect

Si vous ne travaillez pas avec un courtier, passez à l'écran suivant

3. Preneur d'assurance

Nom *

Prénom *

Rue *

N° *

Boîte

Code postal *

Localité *

Pays

N° entreprise *

Email *

Téléphone *

4. Assuré

Nom *

Prénom *

État civil *

Civilité *

Date de naissance *

Nationalité *

5. Bénéficiaire

En cas de décès, l'indemnisation doit-elle être payée à une autre personne que les héritiers légaux ?

Oui

Non

Nom *

Prénom *

Rue *

N° *

Boîte

Code postal *

Localité *

Pays

Date de naissance *

Lien *

6. Activités professionnelles de l'assuré

Principale *

Autre *

Profession secondaire ?

Non

Oui

Laquelle ? *

Vos activités professionnelles comprennent-elles des travaux manuels ?

Non

Oui

Lesquelles ? *

Exisite-t-il des occupations aggravant le risque, autre que celles liées à la profession de concepteur dans le secteur de la construction avec contrôle sur l'exécution des travaux ?

Non

Oui

Lesquelles ? *

8. Etat de santé

L'assuré s'est-il déjà retrouvé en état d'incapacité de travail suite à un accident ?

Non

Oui

Si oui, nature de l'incapacité ? *

Dans quelles circonstances ? *

Durée de l'indisponibilité ? *

L'assuré a-t-il une déficience physique ?

Non

Oui

Si oui, laquelle ? *

Depuis quand ? *

Degré d'invalidité ? *

Exisite-t-il des circonstances aggravant le risque ?

Non

Oui

Si oui, lesquelles ? *

L'assuré est

Gaucher

Droitier

Ambidextre

9. Autres assurances

D'autres assurances accidents ou assurances invalidité sont-elles déjà souscrites auprès d'(une) autre(s) compagnie(s).

Non

Oui

Quelle(s) compagnie(s) ? *

N° de police(s) ? *

Pour quels montants ? *

L'assurance a-t-elle été résiliée ?

Non

Oui

Pour quelle raison ? *

Est-ce qu'une assurance de ce tye vous a déjà été refusée par le passé ?

Non

Oui

Pour quelle raison ? *

10. Garanties souhaitées

Revenu annuel à assurer (EUR) *

Déclaration concernant les revenus professionnels : le preneur déclare que la rente annuelle à assurer ne dépasse pas 80% des revenus professionnels (annuels) nets de l'assuré.

Souhaitez-vous voir votre contrat indexé annuellement ?

Non

Oui

Quelle formule de contrat ? *

Formules

Formule I (base)

Formule II

Formule III

Capital décès

4x revenu annuel

2x revenu annuel

0x revenu annuel

Capital invalidité permanente

8x revenu annuel

10x revenu annuel

12x revenu annuel

Capital invalidité temportaire, indemnisation journalière

revenu annuel / 365

11. Loi sur la vie privée

Protect attache beaucoup d'importance à la protection de votre vie privée. Bien que la plupart des informations demandées par Protect ne contiennent pas des données personnelles, il n'est pas exclu que nous demandions au preneur d'assurance des données personnelles. Ces données seront utilisées uniquement dans le but de fournir les informations sollicitées et en vue de fournir un service. L'utilisateur dispose d'un droit de regard et de correction, le cas échéant, de ses données personnelles. Vos données personnelles ne seront pas communiquées à des tiers.

Le preneur d'assurance autorise Protect à rassembler, conserver et traiter ses données personnelles et ce, uniquement dans le cadre du but pour lequel elles sont fournies. *

Protect s'engage à respecter en tous temps toutes les règles de la Règlementation Générale sur la Protection des données aussi bien vis-à-vis du traitement des données que de la circulation de ces données. Protect respectera en tous temps le droit d'accès du preneur d'assurances aux données ainsi que son droit d'oubli. Protect confirme avoir pris toutes les mesures de sécurité requises par la dite règlementation.

12. Déclarations

Le preneur d'assurance déclare que les déclarations mentionnées ci-dessus correspondent à la réalité, sans aucune dissimulation ou fausse déclaration. Veuillez joindre toute documentation pouvant être utile à l'assureur pour l'appréciation du risque (conformément à l'obligation légale de déclaration du risque). Cette proposition sert de base à la tarification et fera partie intégrante de la police d'assurance. Par la transmission de ces données à Protect, le preneur d'assurance ne s'engage pas à souscrire une police d'assurance. *

Le preneur d'assurance déclare explicitement que toute information peut être transmise via un support durable tel que une clé USB ou un site web protégé en lieu et place d'un envoi papier. A cette fin, il indique son adresse email comme preuve irréfutable de l'accès à l'internet et le moyen de communication électronique. Via l'adresse e-mail communiquée, il sera mis au courant de l'adresse web et de l'endroit où il peut obtenir l'accès à l'information. *

Le soussigné confirme également explicitement que toute communication peut s'opérer via l'adresse email communiquée. *

Ce document a été rempli par : *

Le preneur d'assurance

Le courtier

Remarques :

Remarques

Protect SA - Chaussée de Jette 221, 1080 Bruxelles - NBB : 1.009 - RPR : 0440.719.894
IBAN : BE39 5230 8020 3719 - BIC : TRIOBEBB

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