Offre Starter

1. Sauvegarde et partage du formulaire

Ce formulaire est accessible via un lien unique. Grâce à ce lien, vous pouvez:

• Sauver le formulaire et le compléter en plusieurs fois
• Envoyer le lien à d'autres personnes (architecte, agent, ...) pour vous aider à le compléter

Envoyer un lien à mon adresse email *

2. Courtier

N° entreprise

Boîte

Code postal

Localité

Pays

Téléphone

N° Protect

Si vous ne travaillez pas avec un courtier, passez à l'écran suivant

3. Preneur d'assurance

Titre *

Nom *

Prénom *

Rue *

N° *

Boîte

Code postal *

Localité *

Pays

Téléphone *

Email *

Site web

Etat civil

Date de naissance *

Date début du stage *

N° entreprise *

Date d'inscription au tableau de l'Ordre des architectes *

Diplôme

Type *

Annee *

Institut *

Diplôme

4. Police(s) souhaitée(s)

Pour quelle(s) police(s) souhaitez-vous recevoir une offre ? *

RESPONSABILITE CIVILE (inc. frais d'avocats et experts)

PROTECTION JURIDIQUE (pour les autres fautes que professionnelles)

ACCIDENTS A24+

8. A24+: autres assurances et formule A24+ souhaitée

Autres Assurances

D'autres assurances accidents ou assurances invalidité sont-elles déjà souscrites auprès d'(une) autre(s) compagnie(s) ? *

Oui

Non

Auprès de quelle(s) compagnie(s) ? *

Sous quel(s) numéro(s) de police ? *

Pour quels montants ? *

L'assurance a-t-elle été résiliée ou suspendue ?

Oui

Non

Par qui ? *

Pour quelles raisons ? *

Une proposition d'assurance pour une telle couverture a-t-elle déjà fait objet d'un refus ? *

Oui

Non

Pour quelles raisons ? *

Formule souhaitée pour la police A24+

Revenu annuel à assurer (EUR) *

Déclaration concernant les revenus professionnels : le preneur déclare que la rente annuelle à assurer ne dépasse pas 80% des revenus professionnels (annuels) nets de l'assuré.

Quelle formule de contrat ? *

Formules

Formule Famille

Formule de Base

Capital décès

4x revenu annuel

2x revenu annuel

Capital incapacité permanente

8x revenu annuel

10x revenu annuel

Capital incapacité temportaire, indemnisation journalière

revenu annuel / 365

Déclaration concernant les revenus professionnels : le preneur déclare que la rente annuelle à assurer ne dépasse pas 80% des revenus professionnels (annuels) nets de l'assuré.

La garantie ACCIDENTS A24+ ne faisant pas partie de votre demande, passez à l'écran suivant.

9. LOI SUR LA VIE PRIVEE

Protect attache beaucoup d'importance à la protection de votre vie privée. Bien que la plupart des informations demandées par Protect ne contiennent pas de données personnelles, il n'est pas exclu que nous demandions au preneur d'assurance des données personnelles. Ces données seront utilisées uniquement dans le but de fournir les informations sollicitées et en vue de fournir un service optimal. L'utilisateur dispose d'un droit de regard et de correction, le cas échéant, de ses données personnelles.

Le preneur d'assurance autorise Protect à rassembler, conserver et traiter ses données personnelles et ce, uniquement dans le cadre du but pour lequel elles sont fournies. *

Protect s'engage à respecter en tous temps toutes les règles de la Règlementation Générale sur la Protection des données aussi bien vis-à-vis du traitement des données que de la circulation de ces données. Protect respectera en tous temps le droit d'accès du preneur d'assurances aux données ainsi que son droit d'oubli. Protect confirme avoir pris toutes les mesures de sécurité requises par la dite règlementation.

10. DECLARATIONS

Le preneur d'assurance confirme que les déclarations mentionnées ci-dessus correspondent à la réalité, sans aucune dissimulation ou fausse déclaration. Veuillez joindre toute documentation pouvant être utile à l'assureur pour l'appréciation du risque (conformément à l'obligation légale de déclaration du risque). Cette proposition sert de base à la tarification et fera partie intégrante de la police d'assurance. Par la transmission de ces données à Protect, le preneur d'assurance ne s'engage pas à souscrire une police d'assurance. *

Le preneur d'assurance déclare explicitement que toute information peut être transmise via un support durable tel que une clé USB ou un site web protégé en lieu et place d'un envoi papier. A cette fin, il indique son adresse email comme preuve irréfutable de l'accès à l'internet et le moyen de communication électronique. Via l'adresse e-mail communiquée, il sera mis au courant de l'adresse web et de l'endroit où il peut obtenir l'accès à l'information. *

Le soussigné confirme également explicitement que toute communication peut s'opérer via l'adresse email communiquée. *

Rempli par : *

Le preneur d'assurance

Courtier

J'ai encore une précision concernant ma demande d'offre :

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